:14: Diagnóstico por imagem: canelite x fratura por estresse
Dores nas pernas em corredores podem ser de várias causas: musculares, tendinosas e ósseas. Duas delas são de especial interesse porque têm algumas semelhanças clínicas, porém com graus de gravidade bem diferentes. Uma delas é a vulgarmente conhecida como "canelite", ou síndrome do estresse tibial medial. A outra é a fratura por estresse. O diagnóstico por imagem é um aliado importante do ortopedista e de seu paciente para se diagnosticar claramente qual das duas lesões o corredor apresenta. Vários são os exames de imagem que podem ajudar a classificar, graduar e, portanto, diagnosticar o problema.
A origem da "canelite", que agora em diante chamaremos de síndrome do estresse tibial medial (SETM), tem algumas teorias. É uma lesão crônica em corredores e outros esportistas decorrente da sobrecarga no osso da tíbia e da tração excessiva na inserção do músculo sóleo (um músculo flexor do tornozelo) na margem póstero-medial da tíbia. Essa síndrome é classificada em quatro graus de gravidade. Alguns pesquisadores consideram a fratura por estresse como o grau IV da síndrome. Daí a necessidade de um diagnóstico precoce: ou seja, para que uma SETM não se transforme numa fratura por estresse.
Além da história clínica e exame físico da SETM e da fratura por estresse serem um pouco diferentes, o suficiente para o ortopedista suspeitar de uma ou de outra lesão, na maioria das vezes o atleta necessita de um exame de imagem para completar o diagnóstico.
A radiografia convencional é geralmente o primeiro exame a ser solicitado. No caso de uma SETM, o resultado é absolutamente normal. Já a fratura por estresse só é diagnosticada pelas radiografias depois de uns 15 dias de sua instalação, ou seja, o esportista já tem a fratura por estresse, mas a radiografia se atrasa em 15 dias para diagnosticá-la. Neste momento aparecem alterações radiológicas no osso, indicativas de fratura por estresse.
Mas o esportista, profissional, amador ou recreacional, não pode ficar esperando 15 dias pelo seu diagnóstico pois seu treinamento e suas competições poderão ser alterados, dependendo do diagnóstico e da orientação médica. Então, o diagnóstico por imagem dispõe de mais exames para ajudar o corredor: a cintilografia óssea e a ressonância magnética (RM). Além de diagnosticarem prococemente a fratura por estresse, estes dois métodos vão fazer o diagnóstico diferencial entre a SETM e a fratura por estresse.
O exame de cintilografia óssea em três fases é realizado por meio de uma injeção intra-venosa de uma marcador radioativo (rádio-fármaco) que irá se concentrar em áreas de maior atividade óssea, como por exemplo ao longo da tíbia, de forma sutil no caso de uma SETM e num formato ovalado, localizado e intenso, no caso de uma fratura por estresse. Variações nestas apresentações ocorrem e o diagnóstico vem da interpretação dos achados pelo médico nuclear e pelo ortopedista.
A RM é o melhor exame de imagem para avaliar lesões crônicas de origem músculo-esquelética em corredores. É tão precoce, ou mais, que a cintilografia óssea para detectar as alterações da SETM e da fratura por estresse, e pode não necessitar de injeção de contraste. Não precisamos entrar em detalhes aqui sobre os aspectos de imagem que fazem o diagnóstico diferencial entre estas lesões, tão comuns em esportistas, mas podemos explicar que os sinais identificados pela ressonância magnética variam desde alterações inflamatórias em tecidos moles da região ântero-medial da perna (edema em planos gordurosos) até alterações ósseas progressivas na medular óssea (tutano), e fratura na cortical óssea. Ou seja, trata-se de um espectro de alterações, gradativas, que ao serem detectadas pela ressonância magnética, permitem-nos classificar a lesão. São considerados três estágios de SETM: I, II e III. O grau IV já é a própria fratura por estresse. Assim, fica evidente a importância de um exame de RM para um corredor, pois o tratamento e a orientação médica que se seguirão, poderão ser totalmente diferentes.
Além da adequada avaliação destas lesões, a ressonância magnética acaba sendo muito útil pois pode fazer diagnóstico de lesões em outras estruturas, no mesmo exame, que poderiam causar dor e quadro clínico semelhantes aos da SETM e fratura por estresse, como algumas tendinopatias e lesões musculares crônicas.
A tomografia computadorizada poderá ser indicada nos casos já diagnosticados de fratura por estresse, quando o objetivo for analisar detalhes da fratura e da região acometida.
Dr. Milton Miszputen |