:03: Lesões meniscais

Anatomia

O menisco medial tem um formato de “C”, com o corno posterior maior que o anterior. É firmemente aderido à cápsula articular e no ligamento capsular medial. O menisco lateral tem a forma de “O”, cobre mais o platô tibial, seu corno anterior está bem próximo à inserção do ligamento cruzado anterior, não tem um corno posterior espesso como o menisco medial, apresenta o hiato poplíteo por onde passa o tendão do músculo poplíteo, tem dois ligamentos menisco-femorais denominados de Humphrey e Wrisberg, e é quase duas vezes mais móvel (6). O menisco medial está mais associado à estabilidade, enquanto que o lateral ao suporte de carga (7).

Microscopicamente, o menisco é uma fibrocartilagem composta por células e por um emaranhado de fibras colágenas cuja orientação está diretamente relacionada à função (8). A predominância é de colágeno tipo I, embora haja os tipos II, III e V. Há presença de proteoglicanos e água compondo a matriz extra-celular (8).

Estudos biomecânicos mostram que pelo menos 50% da carga de compressão é transmitida aos meniscos com o joelho em extensão e 85% com a flexão de 90 graus (9). Há estudos que mostram que uma ressecção meniscal de apenas 15-34% aumenta a pressão de contato em 350% (10).

Diagnóstico

Os sinais e sintomas associados às lesões meniscais são geralmente relacionados ao trauma em adultos jovens e adolescentes, embora possa ser insidioso nos casos de degeneração que acometem pacientes acima de 40 anos. A dor está localizada nas interlinhas media ou lateral, dependendo do menisco lesado e surge ao rodar o corpo com o pé fixo e agachar, portanto com movimentos provocativos que comprimem o menisco entre o fêmur e a tíbia. O derrame surge após o trauma algumas horas depois e é intermitente nos casos crônicos. Pode haver sintoma de bloqueio, estalidos e falseios. Com o tempo os sintomas diminuem e reaparecem tal qual o derrame, dependendo do movimento realizado pelo paciente.

O diagnóstico diferencial se faz com condromalácea, instabilidade fêmuro-patelar, lesão ligamentar, corpo livre, osteocondrite dissecante e osteonecrose.

Exame Físico

No exame físico devemos procurar, na inspeção, por derrame geralmente pequeno, palpar a interlinha articular, fazer a manobra de estresse medial e lateral, verificar eventual bloqueio que está relacionado à lesão em alça de balde. Obviamente, examinamos o joelho como um todo, já que há associação de lesão em um grande número de casos.

Há as manobras e os sinais específicos para os meniscos. Alguns dos mais importantes são: dor na palpação da interlinha articular, manobra de McMurray, Apley, Steimann, sinal de Payr e sinal do centro-avante.

Diagnóstico por imagem

Devemos sempre solicitar radiografias nos traumas do joelho. Com esse exame notamos a presença de corpos livres, fraturas, artrose, osteocondrite dissecante, e outras lesões ósseas.

Para o acesso às partes moles, o exame de padrão ouro é a ressonância magnética. A presença de hipersinal que atinge ambas as superfícies do menisco avaliado sugere lesão traumática e de tratamento cirúrgico. Entretanto, ressaltamos que uma boa história do paciente e o exame físico adequado devem ser suficientes ao diagnóstico da lesão.

Tratamento

Conservador

As lesões periféricas e estáveis são passíveis de cicatrização. Aquelas longitudinais, de até 10 mm de extensão, radiais de 3 mm, e de espessura parcial, seriam as ideais para o tratamento conservador (11). O tempo para fechamento da lesão varia de 6 semanas a 3 meses. A crioterapia, manutenção da musculatura da coxa e da amplitude articular. A carga dá-se quando a dor permitir. Evita-se a imobilização por problemas de rigidez.

Meniscectomia

A artrite degenerativa pós meniscectomia está bem estudada na literatura (12-15). Entretanto, as lesões centrais por não atingirem a área vascularizada podem ter como única opção sua ressecção, bem como nas lesões complexas, nos meniscos degenerados, radiais, horizontais e lesões crônicas.

O prognóstico dos pacientes submetidos à ressecção do menisco medial com deficiência do ligamento cruzado anterior e deformidade em varo é ruim, aumentando as chances de artrose. Devemos ter isso em mente ao indicarmos o procedimento.

As meniscectomias parciais que se aprofundam até a cápsula articular ou no caso do menisco lateral que atingem o hiato poplíteo funcionam, biomecanicamente, como uma meniscectomia total. Isso deve ser evitado a todo custo.

Utilização do shaver

Reparo

Nem sempre é possível o reparo meniscal embora o aprimoramento das técnicas amplie e facilite a preservação dessa estrutura. A manutenção do menisco seria essencial para a vitalidade da cartilagem articular do joelho. Entretanto, nem sempre o paciente aceita o reparo pelo tempo de recuperação.

As lesões ideais para o reparo seriam as agudas, longitudinais, maiores que 1 cm, na zona vermelha, em pacientes jovens e que no mesmo tempo cirúrgico se fizesse a reconstrução do ligamento cruzado anterior (16,17). No entanto, essas não seriam as únicas indicações.

Num esforço para estender as indicações para o reparo e aumentar a taxa de sucesso, desenvolveram-se técnicas para promover a vascularização para as áreas mais centrais e a cicatrização dos meniscos. São elas: trefinação, abrasão e debridamento das bordas, uso de cola de fibrina e fator de crescimento tecidual.

A trefinação tem por objetivo criar canais que interligam a área vermelha com a área branca do menisco não devendo afetar de forma significativa a estrutura das fibras colágenas, e ao mesmo tempo prover irrigação (5,18). A agulha deve ser fina (hipodérmica) e passar da periferia ao centro do menisco, acompanhada da sutura que estabiliza a lesão quando necessária.

O debridamento e a abrasão das bordas tem por finalidade provocar sangramento no local quando há tecido degenerativo ou desvitalizado (19,20). Dever ser leve para não aumentar a distância de lesão ou alteração da arquitetura meniscal.

Os resultados das suturas meniscais, quando da reconstrução do ligamento cruzado anterior, são superiores aos casos de lesão meniscal isolada (17,21,22). Isso, em teoria, deve-se à presença de sangramento ósseo advindo da sulcoplastia e dos túneis ósseos. O sangramento da medula óssea tem fatores que estimulam a cicatrização. Então, nos casos de lesões isoladas, poderíamos prover esses fatores provocando microfraturas na região do intercôndilo, utilizando preparado de coágulo de fibrina ou plasma rico em plaquetas por centrifugação do sangue do próprio paciente para auxiliar nos resultados dos reparos.

A grande maioria das suturas é realizada concomitantemente com a reconstrução do ligamento cruzado anterior. A demora para a cicatrização total do menisco varia de 4 a 6 meses. As técnicas de sutura podem ser de dentro para fora do joelho, de fora para dentro e totalmente dentro da articulação, sendo a última totalmente artroscópica. Nas duas primeiras é necessária via de acesso adicional póstero-medial ou lateral para a proteção neurovascular e para que o nó fique justa-capsular. A sutura pode ser vertical ou horizontal. Estudos comparativos mostram que a sutura vertical é mais resistente que a horizontal, dardos ou outros dispositivos artificiais. O processo de reabilitação é variável na literatura. De forma geral o paciente fica de 4 à 6 semanas com carga parcial e limitação do arco de movimento de 0 à 90 graus.

As complicações do reparo são, nos casos do uso dos dispositivos absorvíveis, lesão da cartilagem femural por atrito, absorção incompleta do dispositivo, irritação da cápsula com sinovite, soltura, não cicatrização e lesão neurovascular. Nos casos de sutura com fios também pode haver não cicatrização, lesão neurovascular e artrofibrose com diminuição o arco de movimento. Na literatura a taxa de sucesso varia de 75-93% de bons resultados (23-26), embora o bom resultado seja considerado apenas a ausência de sintomas, não tendo acesso à cicatrização propriamente dita, onde seria necessária uma nova artroscopia, pois a ressonância magnética teria pouco valor.

Transplante

A indicação de transplante meniscal é restrita. O paciente ideal seria aquele que apresenta dor no compartimento envolvido, jovem o suficiente para que não seja indicada a artroplastia, já meniscectomizado, sem alterações significativas de artrose, sem deformidades angulares, não obeso, joelho estável e com boa mobilidade (27). As doenças degenerativas inflamatórias e sinoviais contra-indicam o procedimento. A instabilidade e deformidades angulares devem ser corrigidas antes do transplante. Como vemos as restrições dificultam a indicação, além da necessidade de banco de tecido extenso, pois a medida doador-receptor é importante para o sucesso do transplante. No entanto, os resultados são bons (28-30) e é uma técnica que deve ser difundida.

A intenção, no futuro, é preservar totalmente o menisco sendo criadas condições para vascularização e cicatrização das lesões, evitando as meniscectomias, a fim de preservar a cartilagem articular. A engenharia genética poderá nos auxiliar nesse sentido.

Pós-operatório

Quando realizada a meniscectomia artroscópica parcial, que é o procedimento mais comum, o paciente está autorizado a deambular com carga parcial já no primeiro dia e a carga é totalmente liberada no terceiro dia. Na reabilitação, o fisioterapeuta se preocupará com a dor, derrame pós-operatório e hipotrofia muscular; além da propriocepção antes do retorno aos esportes que acontece em torno de quatro a seis semanas.

Nos casos de reparo de lesões isoladas do menisco, a carga parcial (com ajuda de muletas) é mantida nas seis semanas iniciais, com o joelho permanecendo imobilizado em extensão com uma órtese que controla a flexão com a finalidade de evitar forças de cisalhamento sobre a sutura realizada. A flexão é ganha progressivamente sob supervisão do fisioterapeuta e não deve ultrapassar os 30 graus nas duas primeiras semanas e 90 graus até a sexta semana. O retorno aos esportes se dá após o terceiro mês se estão bons a propriocepção, o arco de movimento e a força muscular.

Como a maioria dos reparos meniscais está associada à reconstrução do LCA, um modelo misto de reabilitação deve ser proposto. Já que há, por parte da cirurgia meniscal restrição à flexão, e por parte da cirurgia do ligamento retorno aos esportes mais prolongado em torno de seis meses.

Referências  

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